عدم ایجاد اختلال در ارتودنسی توسط بیس فسفونات درمان پوکی استخوان

بیس فسفونات ها به طور فزاینده ای نه تنها برای درمان بیماری های استخوان، همچنین بیماری هایی مانند استئوپنی و پوکی استخوان، بلکه در درمان انکوتراپی نیز مورد استفاده قرار گرفته اند. استفاده از بیس فسفونات ها باعث ترس و مراقبت پزشکان می شود. این واکنش ها با اختلاف نظر ناشی از عدم دانش عمیق در مورد مکانیسم های عمل و همچنین عدم ارزیابی دقیق تر عوارض جانبی همراه هستند. افشای دانش علمی و بالینی تا حد زیادی به تشخیص و تعادل درونی متخصصان، بویژه ارتودنتیست ها کمک می کند. ترس منجر به آگاهی نمی شود. به این دلایل، ما در این مقاله بر این موضوع تمرکز داریم. این مقاله از مجلات مختلف با تخصص های مختلف دندانپزشکی اقتباس شده است. هیچ شواهد علمی وجود ندارد مبنی بر اینکه بیس فسفونات ها به طور مستقیم با مکانیسم های اتیوپاتوژنیک استئونکروز و استئومیلیت فک درگیر هستند. استفاده از آنها در موارد درمان دندانی که بافت استخوانی را شامل می شوند منع می شود و محدود است. با این وجود، چنین واقعیتی مبتنی بر نظرات تخصصی، گزارش های موردی، و تجربه شخصی یا آزمایشات آزمایشی با روش های ناموفق است. همیشه مطالعات اضافی ضروری خواهند بود؛ با این حال، دانش عمیق در مورد بیولوژی استخوان برای ارائه نظر در مورد استفاده بالینی از بیس فسفونات ها و پیامدهای بعدی آنها از اهمیت بالایی برخوردار است. بر اساس بیوپاتولوژی استخوان، این مقاله با هدف کمک به ایجاد زمینه برای این موضوع نوشته شده است.

تأثیر تحقیقات ناکافی روی بیس فسفونات در روند درمان های مختلف

فرایندهای بالینی نباید با ترسی محدود شوند که چه به صوت قانونی، واقعی یا ساده لوحانه معمولاً با ناآگاهی همراه است. برعکس، ما باید دانش را ارتقا دهیم. حکمت علمی باید بر پایه شواهد علمی باشد نه عقیده، کلام یا ایمان.

تجربه شخصی و بالینی زمانی ارزشمند است که با مبانی و معیارهای علمی ترکیب شود. مثلاً تجربه شخصی و بالینی، آزمایشات کاملاً آزمایشگاهی و یا تجربی نیز نباید به صورت مجزا تلقی شوند. ترکیب نتایج آزمایشگاهی، تجربی و بالینی با تجربه ای که قبلاً در تحقیقات گذشته شرح داده شده اند، امکان فرایندهایی که به خوبی پایه گذاری شده اند را فراهم می آورد، در نتیجه نشان دهنده تکامل واقعی است.

از زمانی که اولین درمان های بیس فسفونات ها و مربوط به بیس فسفونات ها (از جمله درمان استئوپنی مرتبط با یائسگی که برای جلوگیری از پوکی استخوان انجام شد) انجام شدند، به صورت میکروسکوپی اثرات آن بر استخوان فک بالا، حرکت القایی دندان، یکپارچگی استخوانی و تحلیل ریشه را مورد بررسی قرار داده ایم.

گرچه بیس فسفونات ها به طور گسترده برای اهداف پزشکی استفاده شده اند، اما فقط در چند سال اخیر توجه دندانپزشکان را به خود جلب کرده اند. با این حال ما متوجه کمبود شدید زمینه های علمی اساسی شده ایم که نه تنها به درک مکانیزم اثر بیس فسفونات ها کمک می کنند، بلکه کاربرد بالینی، عوارض جانبی، تنوع در ارائه و دوز آنها. جهل منجر به ایجاد افسانه ها، مجادلات و رمز و راز در هر حوزه دانش می شود. و بیس فسفونات ها از این قضیه مستثنی نیستند.

برخی از اظهارات آزار دهنده، بحث برانگیز و مشکل آفرین هم وجود دارند که به خوبی مستدل نیستند. برای مثال:

… بیمارانی که بیس فسفونات ها مصرف می کنند نباید تحت درمان های دندانپزشکی شامل روش های جراحی و بیولوژی استخوان قرار گیرند، همانطور که در درمان ارتودنسی چنین است.

… بیمارانی که بیس فسفونات ها را مصرف می کنند تحت بازسازی استخوان قرار نمی گیرند زیرا بیس فسفونات ها کلاست ها را “از بین می برند”.

… بیمارانی که بیس فسفونات ها را به صورت روزانه مصرف می کنند بیشتر در معرض خطر ابتلا به استئومیلیت فک قرار دارند.

تأثیر تحقیقات ناکافی روی بیس فسفونات

با این وجود، با این دیدگاه که صرفاً با استدلال های تصادفی مخالفت کنیم، ممکن است از خود بپرسیم:

الف) این تصمیمات بالینی بر اساس کدام شواهد علمی هستند؟ بر اساس چه تحقیقات آزمایشگاهی و بالینی و در کدام مجلات منتشر شده اند؟ یا آیا آنها بر اساس گزارش های موردی و تجربیات بالینی توسط متخصصان غیر ماهر ارزیابی شده اند که قادر به تشخیص دقیق، ایمن و سیستمیک بیماری استخوان نیستند؟

ب) چه تعداد از بیماران به صورت روزانه بیس فسفونات مصرف می کنند و تحت درمان های دندانپزشکی قرار می گیرند که شامل توانبخشی دهان با ایمپلنت های جوش خورده با استخوان و حرکت ارتودنتیک هستند و پزشک حتی در مورد آن چیزی نشنیده است؟ بسیاری از بیماران استفاده از بیس فسفونات ها را در اولین مصاحبه گزارش نمی کنند یا به آنها توصیه می شود که آن را گزارش نکنند تا از ترس دندانپزشک خود جلوگیری کنند.

ج) چه تعداد از بیمارانی که بیس فسفونات مصرف می کنند در واقع در زمینه توانبخشی و درمان ارتودنسی مشکل دارند؟ و چند نفر این مشکل را ندارند؟

د) افرادی که چنین اظهاراتی را بیان می کنند، از نظر بالینی، آزمایشگاهی و دارویی چه نوع تجربه ای دارند؟ بر اساس کدام روش های علمی و تشخیص بیماری های متابولیکی و التهابی استخوان است؟

این مقاله را با هدف افزایش درک مربوط به استفاده از بیس فسفونات ها در انسان و همچنین پیامدهای بالینی و درمانی آنها نوشتیم. این مقاله به استفاده از بیس فسفونات ها بویژه با توجه به ویژگی های ارتودنسی فک بالا و ارتوپدی می پردازد.

بازسازی استخوان پدیده هدف بیس فسفونات ها است.

206 استخوان ما تحت بازسازی مداوم استخوان قرار می گیرند و از یک تا سه میلیون نقطه تحلیل با BMU های فعال، بویژه کلاست ها دارند. در این نقاط، لحظه های تحلیل استخوان و نئوفرماسیون به صورت متناوب اتفاق می افتند تا با توجه به محل بدن، سن بیمار و سایر عوامل شرطی کننده مانند سبک زندگی و جنسیت، طی دو تا ده سال، بازسازی استخوانی اتفاق بیفتد.

اگر در موارد استئوپنی و پوکی استخوان متعاقب آن شکستگی رخ دهد، BMU های فعال – بویژه کلاست ها – دچار بیش فعالی می شوند و با آزاد کردن اسیدها از طریق لبه فعال، مستقیماً روی سطح استخوان و حذف یون های معدنی عمل می کنند. در حالی که کلاست ها غیر معدنی می شوند، ماتریکس استخوان آلی را با آزاد کردن آنزیم های پروتئولیتیک، بویژه کلاژناز، تجزیه می کنند. محصول جانبی حاصل از جداسازی استخوان (یون ها، پپتایدها، اسیدهای آمینه) توسط کلاست ها و از طریق وزیکول های سیتوپلاسمی که غشاء سلولی آنها به سمت مخالف سطح مشترک استخوان باز شده است، به بافت محیطی منتقل می شود. این فرآیند انتقال سیتوپلاسمی اجزاء استخوان در کلاست ها تحت عنوان ترانس سیتوز شناخته می شود.

بازسازی استخوان دندان ها را درگیر نمی کند، حتی اگر تقریباً در فاصله 250 میکرومتری از سطح سمنتوم اتفاق بیفتد. در سطح ریشه، سمنتوبلاست ها گیرنده هایی برای واسطه های شیمیایی ندارند که بازسازی یا چرخش استخوان را افزایش دهند، مانند گیرنده های عملکرد سیستمیک، پاراتورمون، کلسی تونین و استروژن ها؛ و فعالیت موضعی، سیتوکین ها، فاکتورهای رشد و محصولات اسید آراشیدونیک که در نواحی استخوانی مرتبط با استرس و التهاب سلولی عمل می کنند.

هنگامی که یون های معدنی و سایر اجزاء بافت سخت دندانی ترکیب می شوند، نمی توان آنها را به طور طبیعی حذف کرد. برخلاف استخوان ها، دندان های انسان به عنوان یک مخزن معدنی یا پروتئین عمل نمی کنند یا محسوب نمی شوند. برداشتن اجزاء دندان های دائمی تنها در موارد شرایط پاتولوژیک در نتیجه تحلیل رخ می دهد. استئوپنی و پوکی استخوان، و همچنین بیماری های سیستم غدد درون ریز باعث آسیب به سطوح ریشه نمی شوند زیرا توسط لایه سمنتوبلاست محافظت می شوند.

بیس فسفونات ها و مکانیسم اثر آنها

از دهه 90، بیس فسفونات ها به عنوان دارو برای کنترل استئوپنی و جلوگیری از پوکی استخوان در انسان استفاده شده اند. آنها دسته ای از داروها را تشکیل می دهند که بر متابولیسم استخوان تأثیر می گذارند، بویژه به دلیل ترکیب / پیوند آسان و سریع آن با یون های معدنی، بویژه کلسیم. هنگامی که یون هایی مانند کلسیم در نتیجه معدنی شدن در ماتریکس استخوان گنجانده می شوند، مولکول های بیس فسفونات ها را حمل می کنند که به بخشی از ساختار تبدیل می شوند که به طور طبیعی در طی بازسازی طبیعی اسکلتی بازجذب می شوند.

در طول دمینرالیزیشن، انتقال کلسیم متصل به بیس فسفونات از طریق ترانس سیتوز انجام می شود که با استفاده از کلاست ها رویدادهای بیوشیمیایی را القا می کند که قادر به شروع آپوپتوز هستند. این فرآیند مرگ طبیعی که در آن سلول ها با تکه تکه شدن ساختار و بدون ایجاد جریان آنزیم ها یا مولکول هایی که باعث التهاب می شوند می میرند، جذب استخوان را به حداقل می رساند و روند بازسازی را کند می نماید. بنابراین، بیس فسفونات ها با کنترل بازسازی استخوان یا تسریع چرخش استخوان کمک می کنند، در نتیجه از استئوپنی و پوکی استخوان متعاقب آن جلوگیری می کنند.

سایر مکانیسم های اثر به صورت همزمان یا موازی با بیس فسفونات ها قبلاً مطالعه و اثبات شده اند. ظهور بیس فسفونات هایی که برای درمان استئوپنی و پوکی استخوان استفاده می شوند، باعث افزایش تعداد زیادی از انتشارات، از جمله بررسی های گسترده و کامل متون گذشته شد.

بیس فسفونات ها و مکانیسم اثر آنها

اثرات بیس فسفونات ها

اثرات بیس فسفونات ها ممکن است در سه سطح مختلف رخ دهند: در بافت، سلول یا مولکول. بیس فسفونات ها در نتیجه کاهش فعالیت استئوکلاستیک، وسعت نواحی جذب و عمق نواحی فرسایش یافته را کاهش می دهند:

• آنها مانع جذب سلول ها به سمت سطح استخوان می شوند.
• آنها مانع فعالیت سلولی می شوند.
• آنها با القاء آپوپتوز، طول عمر سلول را کاهش می دهند.
• آنها بر روند تبادل مواد معدنی در طول تحلیل استخوان تأثیر می گذارند.

برخی از مکانیسم های عمل که مانع جذب استخوان می شوند، بحث برانگیز تلقی می شوند، زیرا با نوع بیس فسفونات یا غلظت بیس فسفونات سازگار نیستند. اثرات تولید شده توسط بیس فسفونات ها عبارتند از: کاهش تولید اسید لاکتیک، مهار برخی از آنزیم های لیزوزومی، کاهش سنتز پروستاگلاندین ها و همچنین کاهش تکثیر ماکروفاژها.

شواهدی وجود دارند مبنی بر اینکه اثر مستقیم سیتوتوکسیک بر کلاست ها وجود دارد. اثر اعمال شده روی کلاست ها همچنین می تواند ناشی از مهار چسبیدن آنها به سطوح استخوانی باشد. علاوه بر اینکه بیس فسفونات ها مستقیماً روی کلاست ها تأثیر می گذارند، با توجه به اینکه این سلول ها BMU های فعال و جذب کلاست ها را به سمت سطوح استخوانی کنترل می کنند، با عمل غیرمستقیم استئوبلاست ها که در عملکرد کلاست ها تداخل دارند، جذب استخوان را نیز مهار می کنند.

چندین مطالعه ادعا می کنند که بیس فسفونات ها روی استئوبلاست ها اثر خاصی دارند، بویژه کلودرونات که – در دوزهای نسبتاً پایین تر در مقایسه با کاهش یا پیشگیری از تحلیل استخوان – می تواند بر تمایز استئوبلاست ها تأثیر بگذارد، و در نتیجه نئوفرماسیون استخوان را تحریک کند. بیس فسفونات ها باعث ترشح استئوبلاست هایی می شوند که از تشکیل و فعالیت کلاست ها جلوگیری می کنند.

بیس فسفونات ها بازسازی استخوان را متوقف نمی کنند، آنها آن را تعدیل می کنند!

بیس فسفونات ها بازسازی کنترل نشده استخوان را کنترل می کنند. آنها مشابه برخی از فرآیندهای پاتولوژیک مانند استئوپنی و پوکی استخوان ناشی از کمبود استروژن (معمول یائسگی) عمل می کنند. در این بیماران، تشکیل و فعالیت کنترل شده کلاست ها تعادل را در تشکیل و تحلیل استخوان برقرار می کند، که هر دو برای حفظ استخوان ها ضروری هستند.

به عبارت دیگر، هدف بیس فسفونات ها احیاء فیزیولوژی استخوان نزدیک به حالت طبیعی است. از نظر بالینی، بیس فسفونات ها راحتی و کیفیت زندگی را برای بیماران فراهم می کنند. آنها ضد بازسازی نیستند، بلکه فرآیند را تعدیل و کنترل می کنند.

تحقیقات در مورد حرکت القایی دندان حیوانات و انسان ها با استفاده از بیس فسفونات ها، با توجه به نوع بیس فسفونات ها، دوز، روش تجویز، دوره آزمایش و مدل حرکت القایی دندان انجام شدند. هیچ یک از آنها شواهدی مبنی بر اینکه این نوع دارو منع درمان ارتودنسی را دارد، ادعا و یا آشکار نمی کنند. هیچ پشتوانه علمی، روش شناسی، شواهد یا نتیجه ای وجود ندارد که چنین اظهاراتی را مجاز بدانند. همین امر در مورد فرآیند ادغام استخوانی نیز اعمال می شود.

بیس فسفونات ها و خطر استئومیلیت فک بالا در طول درمان دندانپزشکی: هیچ شواهد بیولوژیکی یا علمی وجود ندارد

در بیماران مبتلا به نئوپلاسم بدخیم، سلول های تومور واسطه هایی را آزاد می کنند که عمل و اثر تولید شده توسط پاراتورمون را روی بافت استخوانرا شبیه سازی می کنند. این در نتیجه شباهت های مولکولی میان واسطه ها رخ می دهد. بنابراین، بیماران مبتلا به نئوپلاسم بدخیم، تحلیل استخوان بسیار تسریع شده و سطوح سرمی کلسیم افزایش یافته دارند، که بسیار تهدید کننده زندگی است. به همین دلیل، این وضعیت تحت عنوان هیپرکلسمی بدخیم شناخته می شود.

بیس فسفونات ها می توانند تحلیل کنترل نشده استخوان را در بیماران انکولوژیک کنترل کرده و در نتیجه هیپرکلسمی بدخیم را کاهش دهند یا حذف کنند. یکی از مهم ترین اثرات بیس فسفونات ها بر هیپرکلسمی بدخیم، از بین بردن علائم دردناک شدید، معمول این وضعیت سیستمیک است.

بیماران تحت درمان نئوپلاسم بدخیم از چندین نوع دارو از جمله آنتی بیوتیک های قوی، مسکن ها و داروهای ضد التهاب استفاده می کنند. آنها همچنین از داروهای سیتواستاتیک و سیتوتوکسیک استفاده می کنند که علیه سلول های بدخیم باقی مانده در محل ضایعه و همچنین در سایر قسمت های بدن عمل می کنند، و در نتیجه آنها را می کشند یا مانع از تکثیر آنها می شوند.

متأسفانه، این داروها عوارض جانبی ضد نئوپلاستیک ایجاد می کنند که باعث کاهش تولید لکوسیت ها، سلول های سیستم ایمنی بدن ما می شوند. این اتفاق به این دلیل رخ می دهد که مغز استخوان به طور مداوم این عناصر دفاعی را با سرعتی تند تولید می کند؛ با این حال، هنگام تماس با داروهای سیتواستاتیک و سیتوتوکسیک، سیستم ایمنی بدن بیمار را کند و شدیداً مختل می کند. به همین دلیل، فرآیندهای ترمیم بازسازی با ظرفیت تکثیر سلولی کم، به خطر می افتند.

بسیاری از بیمارانی که تحت درمان انکولوژیک قرار دارند رادیوتراپی نیز دریافت می کنند، بویژه در منبع اولیه نئوپلاسم؛ به عنوان مثال، در مورد نئوپلاسم فک بالا. در طول درمان، بیماران قادر به واکنش کامل در برابر عوامل مخرب جزئی، بویژه عوامل میکروبی نیستند. بافت های تحت تابش حتی ظرفیت کمتری دارند، بویژه بافت های استخوانی فک بالا که بیشتر مستعد ابتلا به نوع خاصی از استئومیلیت هستند که تحت عنوان استئورادیونکروز نیز شناخته می شوند.

با این وجود، بسیاری از بیماران تحت تابش اغلب استئومیلیت ناشی از درمان ضد نئوپلاستیک نیز دارند، با توجه به اینکه دهان آنها بیشتر مستعد دریافت مقدار زیادی از گونه های مختلف میکروارگانیسم است.

استئومیلیت ثانویه در بیماران مبتلا به نئوپلاسم بدخیم منعکس کننده وضعیتی است که برای چندین دهه به رسمیت شناخته شده است؛ با این حال، به دلیل فراوانی و علت کاملاً شناخته شده، در تحقیقات گذشته، بی اهمیت انگاشته شده و کمتر گزارش شده است.

پروتکل های درمان ضد نئوپلاستیک از جمله استفاده از بیس فسفونات ها توجه برخی از پزشکان که شروع به ارتباط استئومیلیت با عوارض جانبی بیس فسفونات ها کرده اند، را جلب کرد.

بیس فسفونات ها که به صورت جداگانه استفاده می شوند، هیچ مدرکی دال بر مستعد استئومیلیت بودن نشان نمی دهند. برعکس، اختلال در سیستم ایمنی و بافت های بیمار با ظرفیت واکنشی کم، و همچنین عوارض جانبی سیتواستاتیک و سیتوتوکسیک دارو، که برای درمان ضد نئوپلاستیک ضروری است، شواهدی از مستعد استئومیلیت بودن را نشان می دهد. در بیماران عادی، بیس فسفونات ها حتی شانس کمتری برای مستعد ساختن افراد به استئومیلیت فک پایین یا فک بالا دارند. بیس فسفونات ها کارایی سیستم ایمنی بیمار مانند التهاب و پاسخ ایمونولوژیک را کاهش نمی دهند. علاوه بر این، آنها نه تنها تکثیر سلولی را کاهش نمی دهند، بلکه برای سلول های استخوانی نیز سیتوتوکسیک نیستند.

بیس فسفونات ها و خطر استئومیلیت فک بالا در طول درمان دندانپزشکی

چه زمانی استئومیلیت فک رخ می دهد؟

استئومیلیت فک تقریباً به طور انحصاری تحت دو شرایط بالینی عمده رخ می دهد:

• در بیماران مبتلا به اختلالات سیستمیک مانند کم خونی، دیابت کنترل نشده، لوسمی، مصرف الکل، افسردگی، نئوپلاسم بدخیم و غیره.
• در بیماران مبتلا به بیماری های استخوانی و ضایعات اسکلروز کننده فک؛ به عنوان مثال، مواردی از دیسپلازی استخوانی – فلورید سمنتو و بیماری پاژه.

پزشکان بی شماری اغلب در مورد بیمارانی که از بیس فسفونات ها برای تعدیل بازسازی استخوانی استئوپنی و پوکی استخوان استفاده می کنند، به دنبال مشاوره تخصصی هستند، بویژه به این دلیل که آنها “شایعاتی را شنیده اند” در مورد این واقعیت که این بیماران به شدت مستعد ابتلا به استئومیلیت هستند یا دندان های آنها دیگر هرگز تکان نمی خورند!

پرسش هایی که اغلب توسط پزشکان درباره بیمارانی مطرح می شود که از بیس فسفونات ها استفاده می کنند به شرح زیر هستند:

• آیا می توانم دندان های بیمار را حرکت دهم؟
• آیا می توانم جراحی پریودنتال انجام دهم؟
• آیا می توانم دندان های نروییده را با کشش حرکت دهم؟
• آیا می توانم کاشت ایمپلنت را انجام دهم؟
• آیا می توانم کشیدن دندان را انجام دهم؟

حتی اگر پاسخ کلی مثبت باشد، درک پرسش های بالا برای توسعه چندین تحقیق در مورد تأثیر بیس فسفونات ها بر حرکت دندان ضروری است، از جمله آزمایشات بالینی و تجربی همانطور که قبلاً پیشنهاد شد.

ما چندین بیمار تحت درمان در مطب های مختلف دندانپزشکی را تحت نظر قرار داده ایم که در آنها درمان های توانبخشی پریودنتال، جراحی، ارتودنسی و جوش خوردن ایمپلنت با استخوان بدون مشکل بیشتر در طول یا بعد از درمان انجام می شوند. برای تشخیص دقیق و کامل، در هر مورد استئومیلیت باید در مورد موارد زیر سؤال شود: بیمار ناقل کدام اختلال سیستمیک است؟ اولین مصاحبه و معاینه بالینی باید با معاینات تکمیلی کامل و دقیق تکمیل شود زیرا بیمارانی که از نظر سیستمی سالم هستند معمولاً استئومیلیت ندارند!

اگر بیماران سالم به استئومیلیت مبتلا باشند، علل آن معمولاً باعث التهاب موضعی استخوان محدود به محل عمل می شود. در این موارد، این بیماری تحت عنوان استئوتیت شناخته می شود.

استئوتیت ممکن است منجر به نئوفرماسیون استخوان واکنشی شود، علاوه بر آن باعث تحریک جذب با نواحی رادیولوسنت کانونی شود. ما همیشه باید اطلاعات زیر را در نظر داشته باشیم.

الف) بیس فسفونات ها دسته ای از داروها هستند. به همین دلیل، ما باید یکی را انتخاب کنیم و بدانیم که هر بیمار به طور خاص از کدام یک استفاده می کند، زیرا هر دارویی ویژگی های دارویی خاص خود را دارد. بیس فسفونات های مورد استفاده برای درمان استئوپنی و پوکی استخوان معمولاً همان داروهایی نیستند که برای بیماران سرطانی استفاده می شوند.

ب) بیس فسفونات ها زمان بیشتری برای واکنش با ارگانیسم نیاز دارند. ابتدا، آنها باید توسط استخوان ترکیب شوند. هنگامی که آنها جذب می شوند، مولکول های آنها فقط پس از اینکه بازسازی استخوان روی اسکلت تأثیر می گذارد، روی کلاست ها عمل می کنند.

ج) استئومیلیت فک به شرایط سیستمیک و موضعی نیاز دارد که به استفاده از بیس فسفونات ها متکی نباشند. بیمارانی که از نظر سیستمیک سالم هستند به ندرت استئومیلیت دارند. بیماران سالمی که از بیس فسفونات ها برای کنترل استئوپنی و پیشگیری از پوکی استخوان استفاده می کنند باید از نظر دندانپزشکی سالم و طبیعی تلقی گرفته شوند.

چه زمانی استئونکروز رخ می دهد و چه تفاوتی با استئومیلیت دارد؟

استئونکروز از نظر مفهومی باعث مرگ بافت استخوان و مغز استخوان بدون عفونت ناشی از تماس با میکروارگانیسم ها می شود، به عبارت دیگر، در غیاب هر گونه عامل میکروبی. علل استئونکروز اسکلت انسان عبارتند از:

• تروما، از جمله شکستگی استخوان و جراحی.
• مناطق اتوگرافت و آلوگرافت.
• پرتودرمانی داخلی و خارجی اعمال شده روی ناحیه آسیب دیده.
• استفاده از کورتیکواستروئیدها.
• نکروز استخوان کانونی در مکان های مختلف؛ به عنوان مثال، در سر استخوان ران (بیماری Legg-Calve- Perthes) و در استخوان ناوی (بیماری کوهلر).
• پیوند اعضا، بویژه در بیماران مبتلا به هیپرپاراتیروئیدیسم پایدار حتی پس از پیوند کلیه.
• بیماری های سیستمیک مانند پلی سیتمی، لوپوس اریتماتوز، بیماری گوچر، بیماری سلول داسی شکل و نقرس.
• استئوکندریت دیسکانس با علت ناشناخته با شکستگی غضروف مفصلی و استخوان زیر غضروفی.
• آمبولی که می تواند منجر به انفارکتوس استخوان و ترومبوز ناشی از فشار ناشی از عوامل موضعی مانند تومورها شود.
• عوامل ایدیوپاتیک، مشابه آنچه در استئونکروز مکرر در سر استخوان ران بیماران الکلی رخ می دهد.

تحقیقات پزشکی گذشته مرتبط معمولاً شامل مقالاتی از جمله بیس فسفونات ها به عنوان عامل استئونکروز نمی شوند. در بسیاری از موارد، استئونکروز به طور اجتناب ناپذیری به عنوان ایدیوپاتیک تلقی می شود، زیرا در مواردی رخ می دهد که سر استخوان ران بیماران الکلی را درگیر می کند.

چه زمانی استئونکروز رخ می دهد و چه تفاوتی با استئومیلیت دارد؟

استئونکروز در کورتکس و استخوان های اسفنجی به طور متفاوتی درمان می شود. استخوان اسفنجی نکروز شده بخش مدولاری آن به تدریج با بافت دانه بندی با سلول های پرتوان لازم برای بازسازی موضعی استخوان جایگزین می شود. ترابکول های استخوان نکروزه ممکن است توسط فعالیت استئوکلاستیک دوباره جذب شوند یا توسط استخوان نابالغ یا اولیه تولید شده توسط بافت گرانوله اطراف درگیر شوند. در پایان فرآیند، ترابکول ها با مکانیزم استخوان سازی داخل غشایی بازسازی می شوند و شکل می گیرند.

در استخوان قشر نکروزه، کانال های عروقی باعث تحریک نئوواسکولاریزاسیون (استخوان زایی) پریوستوم و اندوستئوم شده و در نتیجه منجر به تشکیل مخروط های تحلیل استخوان می شوند. متعاقباً، کلاست ها راه های تونلی شکلی را در استخوان فشرده نکروزه باز می کنند و استئوبلاست ها را به همراه می آورند و در نتیجه منجر به نئوفرماسیون استخوان می شوند. این فرآیند آهسته است و اغلب استخوان لایه ای را رسوب می دهد.

چه زمانی استئونکروز به استئومیلیت تبدیل می شود؟

در موارد استئونکروز، تشکیل چرک رخ می دهد که در آن استئوسیت ها، استئوبلاست ها و کلاست های سطح استخوان و فضای مدولاری حیات خود را از دست می دهند. تشکیل چرک در نتیجه تعامل بین باکتری ها و نوتروفیل ها اتفاق می افتد. این روند به حضور باکتری ها بویژه استرپتوکوک و استافیلوکوک نیاز دارد.

استئونکروز همراه با تشکیل چرک لزوماً بر آلودگی ثانویه توسط باکتری های پیوژنیک دلالت دارد، با توجه به اینکه استئونکروز به تنهایی منشأ میکروبی ندارد.

در صورت ایجاد چرک، این وضعیت به عنوان استئومیلیت شناخته می شود، گرچه استئونکروز ممکن است به طور ثانویه توسط باکتری ها آلوده شود و در نتیجه باعث استئومیلیت شود. با این وجود، چرک در درجه اول بخشی از پاتوژنزیس آن نیست.

تراکم استخوان آلوئولار با استفاده از بیس فسفونات ها ثابت می ماند.

با توجه به ارزیابی تراکم استخوان آلوئولار در موجودات تحت اثر آلندرونات بیس فسفونات ها، آنها به طور مساوی به دو گروه 1) کنترل: بدون آلندرونات، 2) آزمایش: دریافت آلندرونات 1 mgP/Kg از زمان زندگی داخل رحمی و تا سه ماه پس از تولد مورد ارزیابی قرار گرفتند/

تراکم استخوان آلوئولار فک بالا در سطح مقطع بین ریشه دندان های مولر موش تعیین شد. برای این منظور از تختی با 1200 نقطه برای ایجاد مناطقی از بافت استخوان و مغز استفاده شد. کمی سازی با کمک نرم افزار Image J 1.34s  انجام شد. برای مقایسه گروه های کنترل و آزمایش از t-test دانش آموزان استفاده شد. تفاوت معنی داری برای P≤ 0.05 در نظر گرفته شد.

نتایج نشان دادند که تفاوت آماری معنی داری در تراکم استخوان آلوئولار بین حیوانات مصرف کننده آلندرونات و گروه کنترل وجود ندارد (P= 0.3754). بر اساس روش های به کار گرفته شده، منطقی است که نتیجه گیری شود که بیس فسفونات آلندرونات از نظر مورفولوژیکی بر کیفیت استخوان آلوئولار تأثیر نمی گذارد، و در نتیجه ویژگی های ساختاری و مکانیکی بافت حیوانات سالم را حفظ می کند. شایان ذکر است که ناحیه آلوئولار ارزیابی شده در اینجا محلی است که دندان ها به طور تجربی در آن جابجا می شوند. به عبارت دیگر، می توان گفت که حرکت ارتودنتیک ممکن است به طور طبیعی در ارگانیسم های تحت اثر بیس فسفونات ها برنامه ریزی شود. در مطالعه ای دیگر همچنین درمورد یک بیمار 55 ساله گزارش داده شد که به مدت 10 سال از بیس فسفونات آلندرونات سدیم برای درمان استئوپنی و پوکی استخوان استفاده می کرد. بعداً بیمار تحت کاشت ایمپلنت و درمان ارتودنسی همراه با کشیدن و همچنین جراحی پاراندونتیک و پریودنتال بدون عوارض بیشتر یا تغییرات بالینی مشاهده شده ناشی از مصرف دارو قرار گرفت. در پایان درمان، زیبایی و عملکرد بیمار ترمیم شد.

الزامات بحث در مورد بیس فسفونات ها

به منظور اتخاذ تصمیم و بحث در مورد بیس فسفونات ها، تأیید مصرف آنها، موارد منع مصرف و پیامدهای آنها، چند الزام ضروری وجود دارند:

• دانش عمیق زیست شناسی استخوان، پاتوفیزیولوژی کلاست ها، استئوبلاست ها، استئوسیت ها و سایر ساختارهای دخیل در بازسازی استخوان؛
• دانش گسترده و عمیق از جنبه های دارویی بیس فسفونات ها به منظور جلوگیری از باور ساده شده “من مخالف هستم یا موافق هستم” که معمولاً با عقاید، ایمان و ایدئولوژی مشخصه دین و سیاست مرتبط است.

هر دو بیانیه نه تنها برای ایجاد بینش، بلکه برای برنامه ریزی کارهای بالینی و تحقیقاتی بیشتر در مورد این موضوع ضروری تلقی می شوند که مطمئناً به بررسی بیشتر نیاز دارد.

الزامات بحث در مورد بیس فسفونات ها

ملاحظات نهایی

• بیس فسفونات ها برای مهار، از بین بردن یا تنظیم مجدد بازسازی استخوان عمل نمی کنند، بلکه برای تعدیل، کنترل و برقراری مجدد تعادل بین تحلیل استخوان و شکل گیری جدید عمل می کنند. اگر افراطی مخالف را در نظر بگیریم، مواردی که در آن بیمار از بیس فسفونات ها استفاده نمی کند، با توجه به اینکه بازسازی استخوان ممکن است تحت تأثیر قرار گیرد، نگران کننده خواهد بود.
• دندانپزشکی – بویژه ارتودنسی و ارتوپدی فک بالا – با طراحی های درمانی جراحی، پیوند استخوان، ایمپلنت های دندانی و سایر روش های بر پایه بیولوژی استخوان، باید پروتکل های درمانی را دنبال کند که از مزایای دارویی ارائه شده توسط بیس فسفونات ها برای بازسازی و ترمیم استخوان استفاده کند. برخی از این مزایا می توانند واقعاً برای بیماران مفید باشند: بیایید تحقیق کنیم و دانش خود را عمیق تر کنیم!
• بیس فسفونات ها از نظر فارماکولوژیکی متفاوت هستند. استفاده از آنها مطابق با نشانه ها متفاوت است.
• مزایای ارائه شده توسط بیس فسفونات ها امکان تعمیم بر اساس موارد خاص را فراهم نمی کند که اغلب اوقات به طور عمیق در شرایط بالینی، تخیلی، میکروسکوپی و بیماری زا مورد مطالعه قرار نمی گیرند.
• موارد بالینی خاص و مجزا قادر به تعیین منع مصرف یا نظر دادن درباره بیس فسفونات ها نیستند. بدون پایه علمی، ممکن است منجر به اتخاذ تصمیمات اشتباه شود و باعث شود بیماران تحت درمان های پزشکی دیگر از درمان با بیس فسفونات ها خودداری کنند.

هر مورد باید به صورت جداگانه و بدون تعمیم و با تصمیمات بالینی مبتنی بر شواهد علمی محکم مورد مطالعه و برنامه ریزی قرار گیرد. تقریباً تمام موارد ارائه شده در تحقیقات گذشته به عنوان داشتن استئونکروز و یا استئومیلیت مرتبط با استفاده از بیس فسفونات ها بر اساس تجزیه و تحلیل روش شناختی شدید نیستند: علاوه بر وجود مفروضات جزمی، ارزیابی قبلی سیستمیک و تجزیه و تحلیل ساختار استخوان قبل از درمان وجود ندارد.